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2012년 6월 28일 목요일

췌장암 (3)







 6. 췌장암의 수술적 치료 



 췌장암의 유일한 근치적 치료는 다른 고형암들과 마찬가지로 완전한 절제가 가능한 시점에서의 근치적인 절제이다그러나 근치적인 절제가 쉽지 않은 것이 췌장암의 완치율 및 만족스런 생존기간 연장을이루지 못하게 하는 원인이 되고 있다.  


췌장암이 수술로 제거하기 힘든 이유 중 하나는 바로 췌장의 해부학적 특징이다췌장은 간문맥 (portal vein), 상장간막정맥 (superior mesenteric vein), 복강동맥 (celiac artery), 상장간막동맥 (superior mesenteric artery) 간동맥 (hepatic artery) 등 매우 중요한 기능을 하는 큰 동정맥들이 지나는 위치와 인접해있다또 여기에 많은 림프절과 신경절이 교차하는 중요한 위치에 인접해있어 종양의 크기가 크지 않더라도 이와 같은 혈관과 림프절을 침범한 경우 절제가 쉽지 않은 것이 문제점으로 지목되고 있다따라서 전체 췌장암 환자에서 진단 당시 수술적으로 절제가 가능한 환자는 5 – 25%에 불과한 것으로 보고되고 있으며 절제가 가능한 경우라도 13-20개월 정도의 중앙 생존기간을 보일 뿐이다.






 (췌장 (pancreas) 의 해부학적 구조 중 혈관 (위) 및 림프 (아래). 췌장 주변에는 중요한 혈관들과 림프절, 신경절들이 지나가기 때문에 췌장에 생긴 종양은 절제가 쉽지 않다. 또 간, 십이지장 등 주요 장기로의 전이도 문제가 된다.   This image is in the public domain because its copyright has expired. This applies worldwide. ) 


 일단 절제가 가능한 것으로 생각되는 소견은 췌장외로의 전이가 없고상장간막정맥과 간문맥 연결 부위의 침윤이 없으며복강 동맥이나 상장간막동맥의 침범이 없는 경우이다여기에 췌장 절제는 수술을 집도하는 의사의 경험에 따라 많은 차이가 있어 경계 절제 가능군이라는 것도 존재하는데 이는 간동맥이나 상장간막동맥 등에 국소적으로 매우 가깝게 보이는 소견상장간막 정맥과 간문맥 연결 부위에 국소 침윤 등의 소견에 적응된다반면 절제가 불가능한 경우란 췌장외로의 전이상장간막 정맥과 간문맥 연결 부위의 광범위 침윤복강동맥이나 상장간막 동맥을 감싸는 침범이다.


 아무튼 수술이 가능한 췌장암이라 할지라도 그 예후는 극히 불량하다초창기 수술 후 췌장암 환자의5년 생존율은 5%에도 이르지 못한다는 보고들이 있고최근에도 10-20%에 불과한 실정이다여기에 췌장암 자체가 고령환자에서 호발해 큰 수술을 잘 견디지 못하는 상태인 경우도 많다. 물론 앞서 언급했듯이 무엇보다 발견 당시 절제가 가능하지 않은 경우들이 많아 췌장암의 수술적 치료는 유일한 근치적 치료임에도 불구하고 현재로써는 많은 제약이 있는 것이 사실이다




 7. 췌장암의 항암 요법


 췌장암의 항암 치료로 초기에 시도되었던 항암제는 바로 5-fluorouracil (5-FU) 이다그러나 췌장암에 대한 관해율은 10% 미만으로 좋지 않아서 현재는 1차 약제로는 잘 사용되지 않는다최근에 췌장암의 항암 치료에서 1차적으로 사용이 고려되는 항암제는 바로 Gemcitabine 이다.


 Gemcitabine 은 완전 및 부분 관해율이 6-11%에 이르며 암이 진행되지 않고 안정화된 상태 (Stable disease) 로 있는 경우도 19 – 32%에 이른다고 보고되고 있다. gemcitabine 은 현재 췌장암의 항암 치료에 표준 약물이다. Gemcitabine 은 단독으로 사용될 때 일반적으로 1000 mg/m2을 일주일에 한번씩 7주간 투여하고 일주일 중단한 후 이후에는 3주 투여 후 1주 쉬는 일정으로 투여하게 된다.


 그러나 사실 gemcitabine 역시 췌장암의 치료에 만족할 만한 성과를 거두고 있다고 말하기는 어렵다따라서 gemcitabine 이 췌장암의 항암 치료에 도입된 이래 gemcitabine 및 다른 항암제를 병합하여 더 좋은 성과를 거두기 위한 노력을 시도해왔다.


 이 중 대표적인 것은 Capecitabine  gemcitabine 의 병합 요법, gemcitabine  cisplatin 의 병합 요법, gemcitabine  oxaliplatin 의 병합 요법 등이며최근에는 표적 치료제를 췌장암의 치료에 gemcitabine병합 혹은 단독으로 사용하려는 시도와 기타 병합 요법들이 행해지고 있다


 췌장암의 항암 화학 요법은 수술 후 보조 항암 치료 (adjuvanct chetmotherapy) 으로도 시도되고 있다.췌장암의 경우 조기에 미세 전이가 많아 근치적 절제 후에도 재발이 흔하기 때문이다과거에 주로 시도되었던 5-FU 는 효과가 있기는 하지만 그 성과가 아주 좋지는 않아서 gemcitabine 을 주축으로 하는 보조 항암 치료에 기대를 걸고 있다최근에 CONKO-001 연구 보고에 의하면 수술 후 gemcitabine 단독 요법을 사용한 군에서 무종양생존기간 (disease free survival)  13.4 개월로써 아무 치료하지 않은 대조군의6.9 개월에 비해 그 성적이 의미있게 증가했지만중앙 생존 기간은 22.1 개월로 대조군의 20.2 개월 보다 약간의 차이만 있었다고 한다췌장암의 수술 후 보조 항암 치료로는 5-FU  gemcitabine 모두를 사용할 수 있지만 그 성과가 고무적이지는 않다고 하겠다


 한편 수술 전 보조 항암 요법 (neoadjuvant chemotherapy) 은 주요 혈관이 침범해 근치적 절제가 가능하지 않은 환자들을 대상으로 국소 진행형 췌장암 환자에서 수술 전 보조 항암 요법을 시행하여 관해가 온 환자들을 대상으로 수술을 시행하는 방법 등이 연구되었으나 그 결과는 부정적이다또 수술 전 보조 항암 요법이 환자의 치료에 매우 긍정적인 효과를 가져온 보고들도 없었기 때문에 췌장암에서 수술 전 보조 항암 요법은 일반적으로 권장되지는 않고 있으나 일부 시도되고 있기도 하다.


 따라서 최근까지 췌장암에 있어 항암 화학 치료는 절제 가능한 환자들은 먼저 수술을 시행하고 이후에5-FU  gemcitabine 으로 보조 항암 요법을 시도해 볼 수 있으며수술적 절제가 불가능한 경우에는gemcitabine 단독 투여가 표준적인 치료였다고 할 수 있다. 


 다만 워낙에 좋지 못한 항암 치료 성적들 때문에 향상 현재 여러가지 항암치료 방법이 새롭게 연구 중에 있다. 이중에서 erlotinib (Tarceva) 와 Gemcitabine 의 병합 요법이 췌장암의 고식적 요법 (palliative regimen : 완치적 요법이 아닌 완화 요법) 에서 좋은 성적을 거두어 현재 시도되고 있으나 erlotinib 의 가격이 매우 고가인 문제가 있다. 


 2011 년에 미국 NCCN 에서는 전신 상태가 좋지 못한, 전이가 있거나 국소 진행형인 췌장암 환자에서 gemcitabine 단독치료를 권장했으나 추가적인 권장 사항으로 GTX (gemcitabine, docetaxel, capecitabine) 및 gemcitabine + nabpaclitaxel 병합 요법이 추가되었다. 


 그리고 전신 상태가 좋은 경우에  European phase III trial (ACCORD/PRODIGE) 의 결과를 참조해 새로운 병합 요법인 FOLFIRINOX (LV5-FU plus oxaliplatin plus irinotecan) 를 전이가 있거나 국소 진행형 췌장암 환자에서 일차 치료로 권장했다.  


 이외에도 수술 치료의 성적을 올리기 위한 항암 요법의 연구가 계속 시도되고 있어 미래에는 점차 gemcitabine 단독 이외에도 다른 방법이 사용될 가능성이 있어 보인다. 





 참고 문헌 

 1. 김재우췌장암의 최신치료대한내과학회지 77권 제 6  2009

 2. 김송철췌장암의 수술 치료대한소화기학회지 2008;51:89-100

 3. Carmichael J, Fink U, Russell RC, et al. Phase II study of gemcitabine in patients with advanced pancreatic cancer. Br J Cancer 1996;73:101-105


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