(Relation between the timing of remdesivir exposure and the subsequent development of the de novo RdRp V792I mutation in Case 1. Select Ct values are provided at points when the patient was symptomatic. A Ct of 34.1 was obtained 153 days after the diagnosis of COVID-19 when the patient experienced durable resolution of all symptoms associated with SARS-CoV-2 infection. 2B Case 1 CT of the abdomen demonstrating mass-like thickening along the renal graft (arrow) contiguous with the abdominal wall. 2C Case 1 cutaneous findings along the left abdomen overlying the renal graft. Biopsy yielded cells consistent with PTLD. 2D Relation between the timing of remdesivir exposure and the subsequent development of the de novo RdRp V792I mutation in Case 2. A Ct value of 17.4 was obtained when the patient was readmitted with worsening pulmonary symptoms. A Ct value of 26 was obtained 32 days after the diagnosis of COVID-19 when the patient experienced marked improvement in symptoms and their oxygen requirement had resolved. 2E Case 2 CT of the chest demonstrating multifocal nodules, many of which are surrounded by ground-glass opacities. Arrow indicates a cavitary lesion. An elevated galactomannan level from bronchoalveolar lavage fluid suggested the diagnosis of pulmonary aspergillosis. Credit: Clinical Infectious Diseases (2022). DOI: 10.21203/rs.3.rs-1800050/v1)
렘데시비르는 2020년 첫 등장한 이후로 중증 코로나 19 환자 치료에서 중요한 역할을 담당했습니다. 효과에 대해서 다소 논쟁이 있었으나 중증 코로나19 환자에서 사용할 수 있는 항바이러스제가 별로 없기 때문에 지금도 사용되는 것입니다.
다만 렘데시비르가 상당히 유용하게 사용되는 경우도 있습니다. 본래 바이러스 자체는 인체의 면역 시스템에 의해 약을 먹지 않더라도 제거되야 하지만, 면역이 저하된 환자에서는 지속적인 감염을 일으킵니다. 이런 환자들에서 렘데시비르는 바이러스를 효과적으로 제거합니다.
하지만 장기적으로 항바이러스제를 사용하는 경우 항생제와 마찬가지로 내성 변이의 등장이 우려될 수밖에 없습니다. 이미 렘데시비르 내성 SARS-CoV-2에 대한 보고가 있었는데, 최근 장기 이식 환자에서 두 건이 추가로 보고됐습니다.
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뉴욕 대학 그로스만 의대와 롱아일랜드 의대 (NYU Grossman School of Medicine and NYU Long Island School of Medicine)의 연구팀은 50대, 60대 신장 이식 환자에서 렘데시비르 내성 SARS-CoV-2를 발견했습니다.
장기 이식 환자는 면역 억제제와의 상호작용 우려 때문에 팍스로비드 처방이 어렵습니다. 면역 반응을 억제하지 않으면 이식 장기에 대한 거부 반응이 나타나 코로나 19 완치 이후 더 심각한 상황에 내몰릴 수 있습니다. 또 장기간 바이러스가 증식하는 경우 장기 사용에 대한 데이터가 있는 렘데시비르가 훨씬 안전합니다.
문제는 렘데시비르로 바이러스를 억제하기는 했는데 완전히 제거되지는 않는 경우입니다. 이 경우 렘데시비르에 대한 내성 변이가 등장할 우려가 커집니다. 연구팀은 두 환자에서 V7921 RNA-dependent polymerase (V7921) 변이 유전자를 발견했는데, 이는 바이러스 증식을 억제하는 렘데시비르의 효과를 반감시킵니다.
연구팀에 따르면 이 환자들은 감염 초기에 바이러스 염기 서열 분석이 이뤄져 처음부터 내성 바이러스가 감염된 게 아니라 시간이 지나면서 내성 바이러스가 등장한 사례입니다. 일반적인 환자와 달리 장기간 노출되면서 변이가 생긴 것입니다.
결국 이런 문제를 극복하기 위해서는 에이즈 치료제와 마찬가지로 3가지 이상 약물을 병합하는 접근이 필요합니다. 한 약물에 대해 내성이 생겨도 나머지 2개가 있어 여전히 효과적인 억제가 가능하기 때문입니다. 우리가 코로나19에 대해서 여러가지 효과적인 무기를 갖게 되면 코로나19도 역대급 팬데믹에서 점점 관리가 가능한 일반 질병으로 변하게 될 것입니다.
참고
https://medicalxpress.com/news/2022-09-remdesivir-resistant-version-covid-transplant-recipients.html
John I Hogan et al, Remdesivir resistance in transplant recipients with persistent COVID-19, Clinical Infectious Diseases (2022). DOI: 10.21203/rs.3.rs-1800050/v1
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