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2015년 2월 19일 목요일

뇌경색 치료의 신기원 열릴까? 혈관내치료 성적 공개


 뇌혈관이 혈전으로 막혀서 생기는 뇌경색은 전세계적으로 심각한 보건 문제입니다. 주로 노령층에서 발생해 갑작스럽게 마비나 의식 소실, 그리고 심한 경우에는 사망에 이르는 이 질환은 플라스미노겐 활성제(t-PA, 혈전을 녹이는 약물) 정맥 주사가 급성기 치료에서 주로 사용되고 있으나, 성적은 아주 좋다고 말할 수 없는 상태입니다. 

 이 문제를 극복하기 위해서 혈관내에 막힌 혈전을 직접 뚫거나 좁아진 부위를 직접 넓히는 형태의 혈관내 치료가 이전부터 연구되어 왔습니다. 마치 급성 심근 경색에서 막힌 관상동맥을 뚫어주는 관상동맥 중재술과 비슷한 개념이라고 생각할 수 있을 것입니다. 

 1990년대 이후 시행되었던 뇌혈관의 혈관내치료(endovascular treatment (ET)) 성적은 사실 t-PA 정맥 주사보다 우월하지 못했습니다. 하지만 기술의 진보로 인해 최근 3건의 국제 다기관 공동 무작위 비교시험(RCT)에서 기존의 t-PA 정맥 주사 요법 대비 괄목할만한 성과를 거두는데 성공했다는 소식입니다. 이는 뇌경색의 치료에 획기적인 전기를 마련하게 될 것으로 기대되고 있습니다. 

 3건의 실험 중 한국, 미국, 유럽 등 여러 나라의 22개 연구기관이 같이 참여한 ESCAPE 연구의 경우 기존의 t-PA 치료에 대비 사망률이 거의 절반수준으로 낮아지는 획기적인 성과를 거둬 저널 NEJM에 발표되었습니다. 이 연구는 등록자 316명 가운데 165명을 혈관내치료군, 150명을 대조군으로 무작위 배정해 혈관내치료군의 72.7%와 대조군의 78.6%에 t-PA 치료를 시행하였습니다. (아직은 t-PA가 표준 치료이므로 표준치료를 하면서 혈관내치료를 병행함)

 그 결과 혈관내치료를 시행한 그룹의 사망률은 10.4% 인 반면 대조군의 사망률은 19%에 달했습니다. (P=0.04) 그리고 기능적인 자립도(90일 이후 어느 정도 스스로 생활할 수 있는지) 를 조사한 결과 대조군이 29.3%인데 비해 혈관내치료군은 53%로 매우 유의하게 높은 차이(P<0 .001="" nbsp="" span="">


(Dr. Michael Hill looks at an angiogram on a stroke patient.
Credit: Photo by Riley Brandt, University of Calgary)

 연구의 주저자인 캐나다 캘거리 대학의 마이클 힐 박사(Dr. Michael Hill)에 의하면 이와 같은 혈관내치료군의 좋은 성적은 영상검사를 통한 혈관내치료효과가 예상되는 환자의 신속한 선별과 신속한 치료, 그리고 신기술(혈관내치료군에서는 86.1%가 스텐트형 혈전 리트리버 Stent Retriever를 사용) 의 적절한 조합때문이라고 합니다. 이번 연구에서는 영상검사 후 카테터 삽입까지 51분, 재개통까지 84분이 걸려, 발병 후 재개통 시간의 중앙치는 241분에 불과했다고 합니다. 즉 뇌경색 발병 4시간 만에 재개통이 이뤄졌다는 것이죠. 

 한편 호주 왕립 멜버른 병원의 브루스 캠벨(Bruce Campbell) 박사가 이끄는 연구팀은 호주/뉴질랜드의 14개 기관에서 70명의 환자를 대상으로 스텐트형 혈전 리트리버인 Solitaire FR 과 tPA의 병합요법 대 tPA 단독 요법의 성과를 역시 NEJM에 발표했습니다. EXTEND-IA 연구에서는 병합요법의 24시간 후 재관류율이 100%로 나타난 반면 단독요법의 재관류율은 37%에 불과해 (P<0 .001="" 37="" 80="" nbsp="" span="">

 미국의 게펜의대 제프리 세이버(Jeffrey L. Saver) 교수가 이끄는 연구팀이 발표한 SWIFT PRIME 연구에서는 미국과 유럽 39개 시설에 등록된 196명을 대상으로 Solitaire FR 과 tPA의 병합요법 대 tPA 단독 요법의 성과를 비교했는데, 사망률에는 유의한 차이가 없었으나 기능적 자립도는 유의한 차이를 보였다고 합니다. 

 3개의 연구 결과를 종합하면 새로운 혈관내치료가 급성 뇌경색의 사망률 감소는 물론 회복 및 삶의 질 향상에 매우 큰 효과를 볼 수 있는 것으로 보입니다. 따라서 미래 뇌경색 치료에 획기적인 전기가 마련될 것으로 기대되고 있습니다. 

 참고 

Journal Reference:
  1. Mayank Goyal, Andrew M. Demchuk, Bijoy K. Menon, Muneer Eesa, Jeremy L. Rempel, John Thornton, Daniel Roy, Tudor G. Jovin, Robert A. Willinsky, Biggya L. Sapkota, Dar Dowlatshahi, Donald F. Frei, Noreen R. Kamal, Walter J. Montanera, Alexandre Y. Poppe, Karla J. Ryckborst, Frank L. Silver, Ashfaq Shuaib, Donatella Tampieri, David Williams, Oh Young Bang, Blaise W. Baxter, Paul A. Burns, Hana Choe, Ji-Hoe Heo, Christine A. Holmstedt, Brian Jankowitz, Michael Kelly, Guillermo Linares, Jennifer L. Mandzia, Jai Shankar, Sung-Il Sohn, Richard H. Swartz, Philip A. Barber, Shelagh B. Coutts, Eric E. Smith, William F. Morrish, Alain Weill, Suresh Subramaniam, Alim P. Mitha, John H. Wong, Mark W. Lowerison, Tolulope T. Sajobi, Michael D. Hill. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine, 2015; 150211090353006 DOI: 10.1056/NEJMoa1414905
  2. Campbell BC1, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, Yan B, Dowling RJ, Parsons MW, Oxley TJ, Wu TY, Brooks M, Simpson MA, Miteff F, Levi CR, Krause M, Harrington TJ, Faulder KC, Steinfort BS, Priglinger M, Ang T, Scroop R, Barber PA, McGuinness B, Wijeratne T, Phan TG, Chong W, Chandra RV, Bladin CF, Badve M, Rice H, de Villiers L, Ma H, Desmond PM, Donnan GA, Davis SM; the EXTEND-IA Investigators. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection.​ N Engl J Med. 2015 Feb 11. [Epub ahead of print]


  

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